口 座 振 替 登 録 書（ 新規 ・ 変更 ）
[書式１２]
平成 年 月 日 （ 宛 先 ） 岡 崎 市 長
住所又は所在地 商号又は名称
代 表 者 職 氏 名
㊞
私が岡崎市から受ける支払金は、他の受領方法を申し出たものを除き、この口座に振り込んでください。 ※変更の場合、変更のある項目のみ記入してください。
項 目 新 規 又 は 変 更 後 変 更 前
フ リ ガ ナ
住 所 〒 - 〒
-ﾏﾝｼｮﾝ･ｱﾊﾟｰﾄ名 フ リ ガ ナ 債 権 者 名
(法人名,個人氏名） フ リ ガ ナ 法 人 代 表 者 名
(役職名及び氏名)
電 話 番 号 （ ） － （ ） － Ｆ Ａ Ｘ （ ） － （ ） － 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 ※源泉対象者は記入
願います。
※口座を変更する場合、変更のない項目もすべて記入してください。
金 融 機 関 名 銀 行
本 店
信 用 金 庫
支 店
農 業 協 同 組 合
出張所
銀行･支店コード
-預 金 種 目 １ 普通 ２ 当座 ４ 貯 蓄
口 座 番 号
フ リ ガ ナ 口 座 名 義
※口座を変更する場合、変更のない項目もすべて記入してください。
金 融 機 関 名 銀 行
本 店
信 用 金 庫 支 店
農 業 協 同 組 合
出張所
銀行･支店コード
フ リ ガ ナ 口 座 名 義
所 属 名 課
登 録 区 分 登 録 番 号 収受印
登 録 ・ 変 更 日 □ 工 事
＊口座入力日 □ コ ン サ
ル
＊は会計課で記入します。 □物品・委託
□ そ の 他
